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岐阜県医師会医療介護多職種連携シートについて

目的

　本会では、県民が自分らしく最期まで住み慣れた地域で暮らすため、地域包括ケアシステムの構築を目指し、各種在宅医療関連事業を実施しているところです。在宅医療体制整備に関しては、患者やその家族が在宅医療を選択しやすい体制を整えていくことが重要と考えています。医療介護の現場では、在宅療養生活を支える多職種連携やチームケアが進み、その際の情報共有の方法として、サービス担当者会議等の開催や各機関によって作成された、医療介護連携のための書式が利用されていますが、このたび、1枚のシートの中に、医療情報と介護情報が記入できるシートがあるといいという声から、この医療介護多職種連携シートを作成いたしました。

　このシートを多職種で記入し共有することで、例えばデイサービスでは刻み食で対応しているのにショートステイでは常食で対応しているといった介助方法の違いや、患者の状態把握の相違に気付くこともあるでしょうし、新たな変化に気付くことが出来るかもしれません。サービス担当者会議に対する医師の参加率の向上も今後の課題と捉え、ケアマネジャーが作成したケアプランに対して、患者、家族はもちろんかかりつけ医、サービス提供事業者など参加者全員で意見を出し合い、多角的に検討することができるようなサービス担当者会議を開催していければという想いから作成されています。

　また、このシートは、サービス担当者会議以外でも、地域ケア会議や、多職種間の事例検討会の様式としても自由にご活用ください。まずは現場で実際に利用していただき、今後もよりよい形式に更新し、全国共通の連携シートとして活用できる書式を目指していきたいと考えています。

利用方法

• このシートはサービス担当者会議での利用を目的として作成されました。会議の開催が決まりましたら、サービス担当者会議のための事前調書として、関係職種の担当者に各項目の記入を依頼します。
• シート右側には利用者の生活状況、身体機能等の評価点数を入力します。（地域包括支援センターの担当職員または、居宅介護支援事業所等の担当介護支援　専門員が記入します。）
• シート左側にはかかりつけ医（医療機関）が身体、精神面の医療情報を記入し、リハビリ、歯科、薬剤情報等、患者に関わる事業所の担当者にそれぞれ記入してもらいます。
• サービス担当者会議では、このシートを基に、参加者が情報を共有し、課題と今後の方針を確認します。また、ケアプランの検討、今後の医療的処置（終末期の対応等）の確認を行い、記入していきます。

岐阜県地域連携パス運用の患者さんが、かかりつけ医から計画策定病院へ受診する際にご利用ください。
詳細は、ぎふがんねっとの岐阜県地域連携パスに関する資料をご覧下さい。