各種様式一覧download

この様式の作成は必須ではありませんが、患者家族向けの説明用にご活用ください。

訪問診療を行う際には、同意書の作成、家族・患者の署名が必要です。
この様式は初回の計画書も兼ねており、計画の更新・変更があるときは様式ウを使用します。

計画の更新時、内容の変更があるときに記入します。

要支援・要介護認定を受けた患者・家族に対し、介護保険サービスである居宅療養管理指導を行う場合に、こうした契約を取り交わす必要があります。

ケアマネジャーに対して、介護サービス利用上の留意点などを情報提供するための書式。

緊急時連絡先や特記すべき留意事項についての記載を求められます。 在宅患者訪問点滴注射指示書は、医師が週3日以上の点滴注射を行う必要性を認めた場合、訪問看護ステーションに対して交付します。指示日から7日間のうち3日以上看護師などが、患家を訪問して点滴注射を行った場合、3日目に在宅患者訪問点滴注射管理指導料100点を算定できます。
※令和6年4月の診療報酬改定で傷病名コード（請求コード）7桁の記入が必要となりました。
　傷病名コードは、診療報酬情報提供サービスの傷病名マスター検索からご確認ください。

傷病名マスター検索はこちら

訪問看護指示書が交付されていることが前提条件です。交付は原則として月1回で100点を算定。

訪問看護ステーションに訪問リハビリテーションを依頼する場合は、訪問看護指示書や特別訪問看護指示書を交付し、他医療機関に訪問リハビリテーションを依頼する場合は、診療情報提供書を交付します。

傷病によってどのような生活機能に障害があるのか、介護の手間などについて、具体的なエピソードを交えて詳しく記載します。